プロフィール
氏名	健康 たけし
生年月日	2000-04-01
年齢	40
性別	男性
居住区分	日本国内

アレルギーについて記載して下さい
アナフィラキシーショックの既往	なし
食物の内容を記入してください
薬物の内容を記入してください
その他アレルギーの内容を記入してください

既往現病歴
現在までのかかったことのある病気を選択してください。	該当なし
何歳の頃に発症しましたか？
何歳の頃に発症しましたか？
何歳の頃に発症しましたか？
何歳の頃に発症しましたか？
何歳の頃に発症しましたか？

生活習慣
昨日何時に寝ましたか？	不明なtype
睡眠時間は何時間ですか？	７時間
1日のうちに運動を30分以上していますか？	いいえ
朝食を食べていますか？	毎日
頭痛はありますか？	毎日
手足の冷えが気になりますか？	ときどきある
当てはまるものをすべてチェックしてください。	運動をしていない
何か体調について気になることはありますか？	ある
ご自由にお書きください